L’infection urinaire est un terme qui désigne une infection du bas appareil urinaire c’est-à-dire ne remontant pas au-dessus de la vessie. La cystite, inflammation de la vessie, est l’infection urinaire la plus fréquente, et concerne presque exclusivement les femmes. D’une manière générale, et pour des raisons anatomiques, notamment la brièveté de l’urètre, conduit conduisant les urines de la vessie vers l’extérieur, l’infection urinaire touche beaucoup plus les femmes que les hommes. Elle est également courante chez les enfants. Elle peut être due à la présence d’une bactérie ayant contaminé les urines, ou parfois d’une mycose ou champignon.
Pour les enfants et personnes concernées bien souvent les urines ne sont pas claires, souvent mal odorantes. Un examen cytobactériologique (ECBU) fait apparaître des germes à 10 millions par ml d’urine pour les vessies neurologiques. Si les urines sont stériles à la sortie des reins, il y a toujours des germes dans le système urinaire en faible quantité. C’est un phénomène normal sans conséquence.
Parfois chez l’adulte, on note des douleurs en urinant (chez les personnes disposant d’une certaine sensibilité), des mictions plus fréquentes. La fièvre est souvent accompagnée de douleurs abdominales. Les infections urinaires à répétition ont des conséquences sur le bas appareil urinaire et même le haut appareil.
Le risque majeur en dehors d’une septicémie est la pyélonéphrite (infection dans les reins). La dégradation progressive des néphrons du rein qui filtrent le sang conduit à une insuffisance rénale puis à la dialyse et à la greffe rénale quand elle est possible dans le cas des pyélonéphrites chroniques secondaires à reflux vésico-urétéral. Les infections récidivantes du bas appareil urinaire (cystite et prostatite) ne causent pas de dégâts au niveau du haut appareil urinaire si elles restent localisées.
Toutes les personnes ayant un spina bifida ne sont pas à égalité devant les infections urinaires
– Certains ont peu ou pas d’infections urinaires (parfois depuis des années).
– Certains ont des infections urinaires qui cèdent avec l’antibiothérapie sans récidive.
– Certains ont des infections urinaires fréquentes.
– Certains sont infectés en permanence et l’antibiothérapie est peu ou pas efficace.
L’antibiothérapie au long cours est à proscrire sauf raison impérieuse : elle affaiblit l’organisme, elle provoque des résistances aux antibiotiques, elle a des conséquences sur les intestins, etc… Cependant attention l’antibioprophylaxie au long cours peut avoir des indications légitimes y compris dans la vessie neurologique.
La bactérie Escherichia coli et les infections
Les bactéries à l’origine d’une infection urinaire proviennent principalement de la flore intestinale. La bactérie Escherichia coli qui colonise le tube digestif est la cause majeure d’infections systémiques appelées septicémies.
Chaque jour 60 personnes décèdent en France de cette pathologie ou de ses suites. D’autres germes comme proteus mirabilis, Klebsiella, pneumoniae, participent ou coparticipent à l’infection.
Un reflux vésical favorise la survenue d’une infection urinaire (de l’urine remonte vers 1 ou 2 reins atteignant le parenchyme rénal).
La stase urinaire semble contribuer aux récidives d’autant plus que la vessie est rétentionniste.
Des mictions incomplètes, une obstruction progressive des voies urinaires, une vessie hyperactive (exemple : calculs, sténose, etc…) sont un facteur facilitant les récidives.
Les spécialistes du spina bifida (GENULF : Groupe d’Etudes de Neuro-urologie de Langue Française) recommandent 5 sondages urinaires par jour minimum pour réduire les risques d’infections. Nous n’insisterons jamais assez sur une hygiène rigoureuse du plancher pelvien car ce sont des germes intestinaux qui souvent colonisent l’appareil urinaire en dehors des germes venant de rapports sexuels non protégés.
L’état rénal dépend souvent chez les spina bifida des infections qui laissent des cicatrices rénales observées à la scintigraphie dans le cas d’infections secondaires à reflux vésico-urétéral.
Le taux de créatinine, la clairance et l’échographie complètent le diagnostic dès le début d’une insuffisance rénale.
Rappelons que les chirurgiens disposent de techniques pour endiguer le reflux rénal et donc que le processus de dégradation n’est pas inéluctable.
Certains médecins proposent une antibiothérapie au long cours prophylactique. Les études (méta-analyses des essais comparatifs randomisés) ont montré qu’il y a moins de bactériuries mais pas moins de récidives, sans compter des complications dues aux effets indésirables, les bactéries résistantes, etc…
Il faut aussi signaler que l’on a observé parfois que le traitement d’une constipation réduit les récidives d’infections urinaires.
Contrairement à ce que pensent certains, une infection peut également être combattue par une augmentation du volume de boisson journalier et une augmentation du nombre de sondages urinaires. Certains boivent peu pensant ainsi limiter les fuites urinaires mais ils concentrent en déchets leurs urines et ainsi augmentent les risques d’infection du système urinaire.
La bactérie Escherichia coli leurre la défense immunitaire de l’organisme
Une étude fin 2007 de l’INSERM a montré comment cette bactérie envahie aussi rapidement un organisme alors que celui-ci se défend normalement très vigoureusement et victorieusement.
Les maladies infectieuses sont responsables de 25% des décès, juste après les maladies cardio-vasculaires (31%) et devant les cancers (13%).
Face aux développements de l’Escherichia coli, l’organisme essaie de développer une réponse exagérée des défenses immunitaires (sepsis) qui se manifeste par une réaction inflammatoire généralisée cause de décès. Le sepsis est lié à la diffusion de l’infection à l’ensemble de l’organisme secondairement au passage des bactéries dans le sang. Le sepsis est plutôt lié à l’agressivité de l’agent pathogène qu’à la réponse immunitaire qui est souvent déficitaire dans ce contexte. Cette pathologie infectieuse aigue grave est renforcée par une résistance croissante des bactéries aux traitements par antibiotiques. On essaie actuellement de comprendre pourquoi le système immunitaire n’est pas capable d’effectuer une défense anti-infectieuse efficace.
Une publication médicale récente de l’INSERM a montré que la bactérie Escherichia coli interagit directement sur des cellules du système immunitaire pour bloquer son élimination (par phagocytose). Les mécanismes ont été mis en évidence.
Ainsi la bactérie est libre de se reproduire et d’envahir l’organisme (Escherichia coli se reproduit par division toutes les 20 minutes).
En comprenant ces mécanismes complexes, on peut s’attendre dans les prochaines années à la mise au point de techniques ou de médicaments contrant l’action d’Escherichia coli et sa neutralisation des antibiotiques et des défenses immunitaires.
La canneberge (ou cranberry) pour prévenir les infections urinaires
Depuis plusieurs décennies, la canneberge (cranberry) fait office de remède traditionnel des infections urinaires. Dans le passé, différentes équipes se sont déjà penchées sur son utilisation empirique.
La cranberry (vaccinium macro-carpon), petite baie rouge d’origine nord américaine et son composant essentiel, les PAC (les ProAnthoCyanidines), ont démontré in vitro et in vivo de réels bénéfices sur la prévention des infections urinaires. Aujourd’hui, la cranberry apparaît comme une alternative aux antibiotiques qui permet une réduction significative de leur utilisation.
Sondes urinaires à demeure et risque infectieux
Une bactériurie se développe chez plus de 25% des patients porteurs d’une sonde urinaire au bout d’environ 7 jours avec un risque journalier croissant de 5%.
Après 30 jours l’infection liée à la sonde est de 100%. Le risque infectieux de ce matériel est lié à l’état de surface de la sonde, au mode de contamination, à l’effet de la sonde sur la paroi des muqueuses concernées (urothelium), à la composition chimique de la sonde, à son mode d’introduction.
Mode de contamination
Les micro-organismes provoquant les infections viennent soit de la flore périnéale ou urétrale du patient, soit de la personne qui pose la sonde, soit lors de l’introduction de la sonde.
Les micro-organismes d’origines digestives colonisent le méat urinaire et migrent vers l’urètre et la vessie par capillarité (66% des germes). Le système clos réduit les risques dus à ce mode de contamination.
Composition des sondes
Les sondes sont soit des polyuréthanes, soit des silicones. Parfois des additifs (agent lubrifiant, colorant, radio-opacifiant) sont associés aux polymères organiques.
La sonde doit être la plus lisse possible mais les sondes présentent des micro granulations irrégulières de surface favorisant l’adhésion bactérienne.
Porte d’entrée des sondes à demeure
Les sondes en latex doivent être éliminées. Leur toxicité est démontrée même pour des utilisations de moins de 48 heures. L’utilisation de sondes urétrales 100% silicone est recommandée ainsi que les sondes à enduction de silicone pour des sondages inférieurs à 2 semaines.
Le cathétérisme sus pubien a une plus faible incidence d’infection mais cet avantage disparaît à long terme. Il consiste à mettre en place un drain dans la vessie à travers la paroi de l’abdomen pour drainer directement l’urine vers l’extérieur. La pose du drain est effectuée périodiquement par un médecin.
Interaction sonde-muqueuse
On observe des phénomènes d’érosion des parois avec des lésions inflammatoires qui augmentent les risques infectieux.
Quand c’est possible toujours préférer les sondages intermittents aux sondes à demeure.
La sonde à demeure doit être associée à un système de drainage clos.